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根本原因分析法在1例给药错误不良事件中的应用
苏敏
莫小美
肖武珂
(重庆市南川区人民医院肾内科 重庆南川 408400)
摘 要:本文的目的是分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因并采取有效的预防措施。然后通过访谈法、头脑风暴法、5W1H、绘制鱼骨图逐一找出给药错误的根本原因,确定新进护士培训不到位,胰岛素皮下注射工作流程缺陷等问题。最终得出结果:运用根本原因分析法能有效的采取干预措施,避免不良事件的再次发生,促进患者安全的管理。
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【栏 目】
本刊特稿
【分 类】
文化、科学、教育、体育
教育学
【关键词】
根本原因分析法
;
用药错误
;
不良事件
【出 处】
《科学咨询》2019年06期
第9页 (共1页)
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科学咨询(2019年06期)
导出/参考文献
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1
]苏敏,莫小美,肖武珂. 根本原因分析法在1例给药错误不良事件中的应用[J]. 科学咨询 . 2019(06): 9.
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